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La Fiscalía de la Corona publica una orientación sobre casos de Traumatismo Craneal No Accidental que impliquen a niños

Escrito por sabersobresbs 08-12-2016 en dudas sobre el sbs. Comentarios (0)

06/01/2011


Una orientación actualizada para fiscales sobre cómo tratar con casos de Traumatismo Craneal No Accidental (TCNA) que impliquen a niños, antes conocidos como casos de “Síndrome del Bebé Sacudido”, ha sido publicada hoy por la Fiscalía de la Corona.

La orientación actualizada –la primera fue elaborada hace cinco años– da a los fiscales información sobre la postura adoptada por el Tribunal de Apelaciones y el Tribunal Supremo en estos casos; cómo abordar decisiones de acusar y enjuiciar; cómo tratar con pruebas periciales y la presentación de los argumentos de la defensa.

La principal Asesora de Políticas Karen Squibb-Williams, de la Dirección de Estrategia y Políticas de la Fiscalía de la Corona, ha dicho: “Esta orientación actualizada explica qué evidencia necesitarán los fiscales para probar un caso de TCNA, a qué desafíos de la defensa puede que se enfrenten y cómo responder a ellos, y la importancia de cumplir con las Normas de Prodecidimiento Penal cuando se trate de pruebas periciales.

Existen casos complejos y delicados. Cuando se encuentren las tres lesiones intracraneales fundamentales para un caso de TCNA, el fiscal siempre considerará todas las circunstancias particulares y la evidencia de cada caso antes de llegar a una decisión. La orientación deja claro que es improbable que una acusación por homicidio o intento de asesinato o delito de agresión pueda justificarse cuando la única evidencia disponible es la tríada de lesiones.

“Desde que la orientación de la Fiscalía de la Corona sobre el Enfoque de la Acusación para Casos de Síndrome de Bebé Sacudido fue publicada inicialmente en febrero del 2016, ha habido numerosos casos ante el Tribunal de Apelaciones y la orientación actualizada resume la jurisprudencia pertinente que los fiscales deben considerar.

“La orientación actualizada deja claro que los fiscales deben seguir oponiéndose a los desafíos de la defensa a la teoría establecida de que se diagnostiquen generalmente casos de TCNA en niños cuando se haya usado fuerza suficiente para producir una combinación de las tres lesiones craneales internas, conocidas como la “tríada de lesiones intracraneales”. Para demostrar un caso de TCNA necesitará generalmente la tríada de lesiones más pruebas que lo apoyen.”

La señora Squibb-Williams ha dicho que las tres lesiones fundamentales para el diagnóstico de que ha existido un traumatismo craneal no accidental en un niño son:

* Hemorragias retinianas (derrame en el revestimiento de los ojos);

* Hemorragias subdurales (derrame bajo la menbrana dural del cerebro);

* Encefalopatía (daño al cerebro afectando sus funciones);

Esto ha sido cuestionado por peritos de la defensa, ha dicho Squibb-Williams.

Según ella: “La teoría, conocida como la hipótesis unificada, que utilizan los peritos de la defensa para cuestionar la tríada, es que las tres lesiones pueden ser explicadas por falta de oxígeno, infección o presión intracraneal elevada.

“Puede que los peritos de la defensa también afirmen que las lesiones podrían estar causadas por una caída accidental de corta distancia, o en los muy pequeños, como resultado de una lesión durante el parto.

“Es importante para los fiscales saber que el Tribunal de Apelaciones no respalda la teoría que cuestiona la tríada y la ha rechazado hace sólo unos meses en julio de 2010, cuando consideró tres apelaciones asociadas que están incluidas en la jurisprudencia pertinente en la orientación.

“Cada caso tendrá sus propios datos individuales y se considerará muy cuidadosamente decidir si hay evidencia suficiente para una perspectiva realista de condena, y considerar entonces si es de interés público incoar un juicio.”

Un abanico de veteranos patólogos, peritos médicos pediatras, investigadores, representantes del mundo académico y organismos profesionales ha participado en la actualización de la orientación. La señora Squibb-Williams ha dicho: “Este grupo ha proporcionado una valiosa comprensión de la compleja variedad de temas médicos y términos científicos implicados en estos casos, y me gustaría darles las gracias por su participación en la elaboración de esta orientación actualizada.”


THE LANCET, EDITORIAL

Escrito por sabersobresbs 08-12-2016 en dudas sobre sbs. Comentarios (0)

THE LANCET

Volumen 352, número 9125


Bebés sacudidos


El 20 de julio, Helen Stacey, registrada como cuidadora infantil por una autoridad local del Reino Unido, fue encarcelada de por vida después de ser declarada culpable de asesinar al bebé de 5 meses Joseph Makin, que había quedado a su cuidado. El niño murió, presuntamente, tras ser sacudido de manera similar a como Matthew Eappen, en los E.E.U.U., fue sacudido y murió. Louise Woodward, su niñera, fue posteriormente declarada culpable de homicidio involuntario. 2 días después de la sentencia de Helen Stacey, Louise Sullivan, una niñera australiana que trabajaba en Londres, fue acusada de causar la muerte de un bebé, Caroline Jongen, al sacudirla.

Desde que el “síndrome del bebé sacudido” fuera descrito por primera vez por Caffey en 1972, como una combinación de hemorragia subdural y subaracnoide con fracturas por tracción metafisiana y hemorragias retinianas, ha existido desacuerdo sobre qué características componen el síndrome y cómo la sacudida podría causarlas. Duhaime y sus colegas, escribiendo recientemente en el New England Journal of Medicine, llegaron incluso a sugerir que porque la mayoría de niños que son lesionados o asesinados de esta manera también muestran evidencia clínica, radiológica o necróptica de impacto contundente en la cabeza, el síndrome debería llamarse el “síndrome de impacto con sacudida”. La situación es aún más confusa ya que el daño intracerebral es causado por deceleración angular repentina más que por fuerzas específicas de contacto. Si la superficie de contacto es blanda, puede no haber ningún signo externo de traumatismo craneal.

Con una definición tan incierta, no es sorprendente que el síndrome haya sido mal diagnosticado y que en algunos niños con hematomas subdurales debidos a otras causas se sospeche del “síndrome del bebé sacudido” con padres o cuidadores acusados de agresión. Las consecuencias de un error tal son espantosas. Un pediatra del Reino Unido, el dr. David Southall, contó a un programa de televisión, Newsnight, en enero de este año, “Está bastante claro que hay un consenso sobre esto... con respecto a hemorragia subdural aguda en bebés, si hay hemorragias retinianas y otras lesiones, entonces es maltrato infantil. Esto representa el 95% de los casos”. En el mismo programa, el dr. Bernard Knight, un preeminente patólogo forense negó que existiera tal consenso y añadió que “hay casos médicamente atestiguados, no muchos, de niños cayendo de un sofá o una silla y sufriendo una subdural... Y decir que el 95% se deben a LCI (lesión no accidental) todavía nos deja con el 5% que no. ¿Cómo sabemos en cada caso particular si es el 95% o el 5%?” El programa Newsninght trataba de un niño cuyo hematoma subdural se atribuyó erróneamente a lesión no accidental. La madre estaba asombrada: “Y entoncen yo dije, ‘Bien, sabe, me voy a casa’ y en ese momento el trabajador social me señaló que si me lo llevaba (a mi hijo) de la sala, se pondrían en contacto con la policía.”

Ataques violentos a niños llamaron la atención médica a principios de los 60. Los traumatismos craneales plantean dificultades especiales, sobre todo a falta de cualquier signo externo de violencia. Ninguna imagen o investigación clínica puede distinguir con certeza entre lesión accidental o intencionada. Es por lo tanto especialmente importante que se preste una atención más concienzuda al “síndrome del bebé sacudido” y que se establezca una definición aceptable. Podría ser útil, por ejemplo, excluir del diagnóstico cualquier evidencia de impacto contundente, y decidir hasta qué punto las hemorragias retinianas son síntoma de sacudida. Si, 26 años tras la descripción de Caffey, los doctores todavía no se han decidido sobre el “síndrome del bebé sacudido”, las dificultades que afrontan los peritos para ofrecer testimonios médicos ante el tribunal, y el jurado y el juez para darles sentido, son fácilmente imaginables.

Recientes procesamientos con éxito por asesinato a mujeres acusadas de haber causado la muerte de un bebé mediante sacudida han aumentado la conciencia pública y profesional del “síndrome del bebé sacudido”. Esperemos que tal aumento de conciencia sea moderado con precaución ante al sobrediagnóstico. Las lecciones de Cleveland, Reino Unido, a finales de los 80, deben permanecer bien aprendidas. En aquel episodio, dos pediatras pretendían haber destapado una epidemia de abuso sexual infantil. Confiados en signos físicos que se demostraron poco fiables, los doctores separaron a niño tras niño de sus padres. Toda la enormidad de este error judicial tardó meses en aparecer. Las muertes de Matthew Eappen, Joseph Makin, y Caroline Jongen no deberían llevar al diagnóstico prematuro de “síndrome del bebé sacudido”.


Artículo publicado en JOURNAL OF PRIMARY HEALTH CARE, volumen 3, número 2, Junio de 2011, en la sección BackToBack.

Escrito por sabersobresbs 11-07-2016 en dudas sobre sbs. Comentarios (0)

[En esta sección se plantea para el debate una cuestión controvertida a dos expertos con visiones enfrentadas. Responde SÍ la doctora Waney Squier, neuropatóloga pediátrica asesora.]


La tríada de hemorragia retiniana, hemorragia subdural y encefalopatía en un niño no relacionada con evidencia de lesiones físicas no es el resultado de sacudida sino que ha sido causada muy probablemente por una enfermedad natural



En enero de este año, la Fiscalía de la Corona Británica dio otro golpe a la hipótesis del `bebé sacudido´ en su última orientación cuando abandonaron el término ‘síndrome de bebé sacudido’ en favor de ‘lesión craneal no accidental’. Si bien sacudida sigue siendo el eje central mecanicista de su teoría, el cambio de nombre reconoce con retraso que la hipótesis de sacudida está seriamente afectada por la investigación de las dos últimas décadas. Hace 23 años que Duhaime escribió: “Nuestra opinión, basada en los datos clínicos y los estudios indicados, es que el ‘síndrome de bebé sacudido’ es un nombre inapropiado, que implica un mecanismo de lesión que no explica mecánicamente los hallazgos radiográficos o patológicos.


Antecedentes

En el fondo de este problema está el dilema diagnóstico de niños pequeños, por lo general de menos de seis meses, que se presentan con la tríada de hemorragia retiniana (HR), hemorragia subdural (HSD) de fina película y encefalopatía.


Hace 40 años, Guthkelch y otros se valieron de estudios biomecánicos recién publicados en adultos para buscar una explicación de tipo traumático para esta tríada. Ya que a menudo faltaban fracturas, abrasiones, contusiones y otra evidencia objetiva de trauma, propusieron la hipótesis de que esos niños debían de haber sido sacudidos y que las características hemorragias subdurales bilaterales de fina película eran el resultado de la ruptura de venas puente por fuerzas rotacionales indudidas por sacudida.


problemas con la hipótesis

El primer problema con la hipótesis de la sacudida es empírico: en casi 40 años, nadie ha sido nunca testigo de que una sacudida causase el colapso de un bebé sano. Los únicos tres casos presenciados en la literatura mundial eran de bebés que ya habían colapsado.


El segundo problema es biomecánico. Una vez que Duhaime demostró que incluso impactos menores generaban fuerzas consideradas suficientes para causar la tríada mientras que la sacudida no lo hacía, el término ‘síndrome de impacto con sacudida’ había nacido. Sin embargo, no existe evidencia de que una sacudida deba preceder o acompañar el impacto para causar lesión cerebral; el impacto por sí mismo es suficiente. Desde entonces, múltiples estudios biomecánicos han convalidado la conclusión de Duhaime y confirmado el parecer de sentido común de que una sacudida violenta causaría lesión cervical, que rara vez es identificada. Se critican los modelos biomecánicos por no representar con precisión la estructura biológica del niño humano, pero los mismos modelos, basados en experimentos matemáticos, con animales y con tejidos y la reconstrucción de lesión se emplean para diseñar asientos de automóviles, reposacabezas, airbags etc. Todos dependemos de ellos en nuestras vidas diarias. También son consistentes con la experiencia. En un ejemplo de la vida real, un bebé que sufrió una lesión cervical grave en un choque a 70 m/h [113 km/h] no tenía HSD ni HR, confirmando la vulnerabilidad del cuello infantil y planteando la cuestión: si un latigazo a 70 m/h no produce la tríada, ¿cómo sí puede causarlo la ‘mera sacudida firme’, como se menciona en los tribunales?


Un último problema es anatómico. Si bien modelos e hipótesis pueden ser criticados, no hay discusión con la anatomía. Anatómicamente, la hipótesis de que una sacudida pueda causar hemorragia subdural de fina película por la ruptura de venas puente es insostenible. Como esos vasos son poco numerosos y transportan grandes cantidades de sangre, la ruptura llevaría a grandes hemorragias localizadas y ocurrirían en el espacio subaracnoide.2 Las hemorragias tenues y difusas en los bebés con tríada se originan más probablemente en la duramadre, lo que refleja la vascularidad extensiva característica de la duramadre infantil. Si es suficiente, este sangrado intradural se filtra sobre la superficie dural, creando una hemorragia ‘subdural’. Ya que hemorragia subdural y retiniana se ven en casi la mitad de neonatos asintomáticos, y hemorragia en la duramadre es casi universal en autopsias a neonatos, sea cual sea la causa de muerte, la hipótesis de que estas hemorragias sean causadas por sacudida y sean inmediatamente sintomáticas no se puede sostener.


La única base que queda para la hipótesis de sacudida se apoya en confesiones, que deben considerarse con cautela dado el número de confesiones que se han mostrado poco fiables tras exoneraciones por DNA. Los datos de confesiones sobre sacudida no han sido sometidos a revisión crítica, pero un estudio reciente encontró poca correlación entre relatos confesados de sacudida y observaciones objetivas de escáner cerebral.



Explicación alternativa

Los niños con tríada parecen estar manifestando una respuesta a la interrupción de la homeostasis intracraneal fundada en la inmadurez de las estructuras intracraniales infantiles. Incluso los más firmes partidarios de la sacudida reconocen que hay una multitud de causas de la tríada, incluyendo trauma, anomalías congénitas, trastornos metabólicos o genéticos, parada cardiorrespiratoria, convulsiones, aneurismas rotos, infección, apoplejía y trombosis del sino venoso.


La tríada en bebés, cuyas muertes se supone que no son accidentales, tienen muchas características en común con la muerte súbita en lactantes, cuyas muertes se supone que son naturales. Hay características distintivas; los lactantes con muerte súbita se encuentran muertos y no tienen resultados patológicos, pero todavía no sabemos por qué mueren. Pero la característica distintiva más obvia, y la que más a menudo se pasa por alto, en muchos bebés con la tríada es un extenso período de hipoxia previo a la reanimación y ventilación, a menudo con una `tiempo muerto´ de más de 30 minutos. Este período de hipoxia daña el endotelio vascular; la posterior reperfusión y los picos de presión de reanimación y ventilación cabe esperar que produzcan la tríada. La asociación de estos factores con HR ya ha sido demostrada.


En cada caso hay que preguntar: ¿qué causó que este bebé colapsara? Si hay fracturas, contusiones y abrasiones, podemos suponer que la tríada se debió a lesión por impacto, intencionada o accidental. Si hay lesión cervical, latigazo (y sacudida) pueden estar implicados. Todos estamos de acuerdo en que nunca es seguro sacudir a un bebé, ya que una sacudida violenta podría dañar los centros vitales del tronco cerebral y la médula espinal, con consecuencias desastrosas. Pero sin evidencia objetiva de trauma, la tríada sigue siendo no específica. En un caso de mi experiencia personal, una madre encontró a su hijo comatoso en el hospital durante un ingreso por sospecha de infección. Un escáner cerebral mostró HSD y un encéfalo inflamado, con HR encontrado en la autopsia junto con una pequeña variz rota en la vena de Galeno, escondida en los pliegues durales. ¡Qué diferente habría sido esta historia si la madre hubiera descubierto al bebé colapsado en casa! Una vez que la tríada fuera identificada, la madre, como la única cuidadora, habría sido acusada casi automáticamente de sacudir a su bebé. Esto es una buena lección; la tríada puede ocurrir en una sala común de un hospital, tal como las enfermedades naturales se pueden presentar en casa.


Con un fallo en reconocer maltrato se corre el riesgo de dejar suelto a un maltratador y sin protección a otros niños. Con un fallo en ver más allá de la simplista y cada vez menos sostenible hipótesis de sacudida se corre el riesgo de un daño incalculable por retirar erróneamente a niños de sus amorosos padres o encarcelar a gente inocente. Más aún, al enfocar la atención en sacudida o trauma intencionado con exclusión de causas accidentales y naturales, estamos perdiendo con casi total seguridad oportunidades para salvar bebés mediante prevención, diagnósticos tempranos y tratamiento.


CONVERSANDO CON LA DR.ª WANEY SQUIER

Escrito por sabersobresbs 28-06-2016 en dudas sobre el sbs. Comentarios (0)

Esto es un extracto del blog “Conversations with Pathologists”, en www.pathsoc.org/conversations, un conjunto de entrevistas realizadas por Sue Armstrong a diversos patólogos forenses e incluidas después en el libro de la misma autora, “A Matter of Life and Death: Inside the Hidden World of the Pathologist”.


Por respeto a los derechos de la autora, sólo recogemos algunos breves párrafos de la entrevista a la dr.ª Waneu Squier.


Waney Squier

Neuropatóloga pediátrica especialista del hospital John Radcliffe, Oxford

Fecha de la entrevista: 10 de octubre del 2007


(...) Creo que son los médicos que sienten que consiguen tanta buena información de todas nuestras sofisticadas técnicas –todos nuestros escáneres de IRM– que no necesitan hacer una autopsia. Y el Alder Hay quizás sólo como que los justificó en ese sentimiento, “Bien, no queremos pedir autopsias, no son muy agradables.”

Se concede mucha menos importancia a las autopsias en la formación médica, también. No se espera que los estudiantes de medicina las hagan, o vayan y vean, creo, más de una o dos. [La actitud parece ser que] hemos pasado a ser capaces de usar una investigación mucho más sofisticada, y que la autopsia es una manera de mirar a la patología un poco obsoleta, más bien horrible.

Creo que están completamente equivocados. Quiero decir que yo odio hacer autopsias, siempre lo he odiado, pero la información que conseguimos es completamente inestimable. Estoy muy interesada en qué causa hemorragias subdurales en bebés en este momento, y he repasado varios artículos hace poco... Hay un montón enorme de ellos, y si retrodeces al material que fue escrito en 1905 es fantástico, porque entonces se hacían autopsias en cada caso, se hacían con enorme detalle, y se describían con gran detalle. Habría escrita una serie de unas 700 autopsias – eso es una cantidad enorme de información.

(...) Un montón de mi información sobre los antecedentes de lo que yo entiendo sobre hemorragia subdural ha venido de examinar la literatura realmente antigua, y todo está ahí. (...) ...es anatomía detallada. IRM nos da tanta información, pero es ver realmente la estructura a simple vista y después examinarla bajo el microscopio lo que realmente nos enseña tanto.

(...)...la buena, anticuada patología observacional tiene un montón tan grande de cosas que ofrecer.

(...) Y hemos olvidado un montón. Sabíamos un montón entonces, pero todos esos artículos han quedado enterrados. He escrito una evaluación que fue criticada sobre la base de que estoy usando información de la década de 1930 –“Hemos avanzado desde entonces...” Bien, espera, ¡no hemos avanzado! Porque entonces la buena patología, observacional, descriptiva era el lecho de roca absoluto de lo que sabíamos. Y lo hemos olvidado, nos hemos alejado, y creemos que sabemos más. Bien, no sabemos más, porque estamos perdiendo cosas con algunas de nuestras nuevas investigaciones. Si bien las imágenes son tan buenas, no nos dan la misma cantidad de información.


SA: Digame, ¿cuándo empezó su fascinación con la historia de las hemorragias subdurales, y cuás es la imagen que está surgiendo?

WS: Bueno, yo llegué a esto a causa del número creciente de casos de “síndrome de bebé sacudido” –que es identificado habitualmente sobre la base de encontrar una hemorragia subdural en un escáner. Nuestra comprensión del síndrome de bebé sacudido se basa en un artículo que fue publicado en 1971, donde un pediatra decía, “Cielos, apuesto a que si sacudes a un bebé podrías conseguir una hemorragia subdural desgarrando los vasos que drenan del cerebro a la duramadre.” Basó eso en algún trabajo con animales que había sido realizado en estudios de accidentes de tráfico de pacientes que habían tenido hemorragias subdurales pero no habían sufrido impacto –sólo había tenido un lesión por latigazo.

Así pues hicieron esos estudios en animales y encontraron que sí, que podían obtener hemorragias subdurales en animales si los sometían a “latigazo”. Pero las fuerzas eran enormes, y la mayoría de esos animales tenían cuellos rotos también. Este pediatra pensó: “Bien, puede que si sacudes a un bebé puedas conseguir también lo mismo,” y escribió el artículo. El cirujano que estaba implicado en la investigación en realidad lo llamó y le dijo, “Creo que no puedes hacer eso. No puedes extrapolar de animales adultos a bebés humanos.” Y él o bien no entendió, o no quiso entender y siguió adelante y publicó el artículo.

Entonces simplemente fue aprovechado por la población pediátrica que dijo, “Eh, tenemos una explicación. ¡Brillante!” El síndrome de bebé sacudido había nacido, y todavía es creído.

SA: ¿Fue así de endeble –fue realmente así de endeble, la base de eso?

WS: Absolutamente. Y después se publicaron cientos de artículos. “Tenemos el síndrome de bebé sacudido, porque tenemos un niño con una hemorragia subdural, y hemorragias retinales. Los padres no saben qué ha pasado, por lo tanto, debe de haber sido sacudido.” O, “los padres dicen que se cayó de la cama; sabemos que eso no puede dañar a un bebé, debe de haber sido sacudido.” Así entonces dicen: “Bien, sabemos que ha sido sacudido porque tiene esas características. Y sabemos que la sacudida ocasiona esas características,” y entras en un razonamiento circular.

Fue Jennian Geddes la primera que dijo: “Esperen, no estamos seguros de que esto es lo que ocurre. No estamos seguros de que estos vasos estén realmente desgarrados.” Porque si desgarraras esos vasos conseguirías una hemorragia masiva –como las que vemos en niños que caen de árboles o están implicados en accidentes de tráfico. Tienes un gran coágulo sanguíneo. Eso es no es lo que ves en el síndrome del bebé sacudido. Ella empezó a pensar en otras posibles explicaciones.

SA: ¿Y es una patóloga, una doctora, o qué?

WS: Es una neuropatóloga que ya está retirada desde entonces.

Ahora es cuando volví a la vieja literatura y examiné todas las hemorragias subdurales relacionadas con el parto. Y Jeanne-Claudie Larroche, por ejemplo, que me enseñó un montón de la neuropatología que aprendí cuando estaba empezando, había examinado 700 autopsias y ella no describió una sola vena puente desgarrada. [una vena puente es una de esas venas que va desde el cerebro a la duramadre y se cree que se desgarra cuando sacudes a un bebé.] Ella no describió una sola vena puente desgarrada en una hemorragia subdural relacionada con el parto. Y Cushing, escribiendo en 1905, operaba a esos bebés, y después hacía las autopsias si morían, y él dijo que sólo había visto dos vasos desgarrados. Y cuando los vio no podía estar seguro [de lo que había ocurrido] porque estaban tan congestionados. Pero toda esa información ha quedado enterrada.

Los buenos estudios observacionales no han confirmado la hipótesis de que esas venas puentes se desgarren, por lo tanto tenemos que buscar algo diferente. Eso es por lo que ahora estoy muy interesada en examinar la estructura de la duramadre para ver si hay una razón por la que la sangre podría volver de la duramadre al espacio subdural en bebés de unos tres o cuatro meses de edad. Ese es un grupo de poca edad muy especial y uno que representa la mayor parte de los casos que aparecen con hemorragias subdurales sin fracturas, sin contusiones, sin todas esas otras lesiones horrendas que los bebés tienen cuando han sido golpeados por sus padres, o cuidadores o canguros o cualquiera.

Es un campo de investigación absolutamente fascinante –investigar todas las muestras que estamos consiguiendo: mirar en el microscopio y ver si podemos identificar anormalidades en los canales de flujo sanguíneo en la duramadre en bebés de hasta tres meses de edad. Y de hecho hay cambios en la maduración. La duramadre cambia entre los dos y tres meses, y entre tres meses y después. El cráneo cambia. En bebés pequeños el cráneo es blando y los huesos no están fusionados. Cuando envejeces, alrededor de los nueve meses, tu cráneo se vuelve rígido y se calcifica de modo que tienes una caja sólida. Pero antes de eso, si pegas a un bebé en la cabeza, puedes no tener una fractura porque el hueso simplemente se dobla. Al doblarse puede dañar el cerebro, puede desgarrar vasos sanguíneos, puede causar toda clase de lesiones. Pero puede que después vuelva a su posición y tienes un bebé que parece completamente normal, pero de hecho ha sido golpeado en la cabeza. Así que hay un montón de cosas que son muy diferentes...

SA: ¿Pero eso indicaría seguramente que es una lesión no accidental?

WS: Bueno, podría ser una lesión no accidental sin ninguna marca. Así puedes tener bebés que tienen daños dentro de la cabeza, y puedes decir, “Esto podría ser impacto, incluso si no tenemos fracturas o contusiones”, porque en un bebé joven todo es diferente.

SA: Pero ¿puede ocurrir también espontanéamente...? ¿O qué está sugiriendo? ¿Que todavía parece indicar una lesión no accidental, pero que la sacudida no es necesariamente el mecanismo?

WS: Creo que puede ser una lesión no accidental, pero pienso que debemos ser realmente cuidadosos. Bebés que tienen hemorragias hacia la época del parto no parecen tenerlas como resultado de venas puente desgarradas –no es ese tipo de trauma. Algo diferente está pasando. Son cambios en la presión en la cabeza. Y creo que lo mismo puede ocurrir a bebés de unos tres meses de edad. Por ejemplo, si se atragantan con un alimento inmediatamente cierran sus vías respiratorias; se esforzarán y respirarán contra una vía respiratoria cerrada, o alguien vendrá y los reanimará, y eso puede cambiar la presión en la cabeza. Y creo que el mismo mecanismo podría establecerse cuando tenemos bebés en el período neonatal. Por lo tanto creo que hay un montón de mecanismos diferentes que podrían causar sangrado espontáneo (o no espontáneo) en la duramadre en bebés en este grupo de poca edad –tres o cuatro meses de edad- que no necesariamente implican que haya habido trauma, y por supuesto no necesariamente trauma intencionado.

SA: ¿Cómo se enredó en esto? Porque, quiero decir, usted dice que fue hace tiempo que la literatura original estaba escrita. ¿Cómo se vio alcanzada en ese gran debate?

WS: Ocurrió porque estaba leyendo el trabajo que Jennian Geddes había hecho en el 2000 cuando planteó la cuestión. Bueno, ante todo lo que hizo fue un estudio de neuropatología fantástico –examinó 50 casos de niños que se suponían lesionados de modo no accidental, y lo publicó. Era la serie más larga nunca publicada, y era simplemente un estudio descriptivo muy bueno mostrando que la mayor parte de estos bebés no tienen los marcadores en el cerebro que usaríamos para diagnosticar trauma en cerebros adultos. Todo lo que tienen es edema y falta de riego sanguíneo en el cerebro, y ella empezó a hacer unas pocas preguntas. “Bien, ¿cuántos de ellos son trauma? ¿Y es el trauma lo que está causando sólo un pequeño daño en el tronco del encéfalo, que es donde está todo el control de la función respiratoria, y eso causa que el bebé deje de respirar y después el cerebro se hincha como una especie de efecto posterior de qué?

Ella sugirió que quizá la sangre viene de la propia duramadre. Fue la primera persona en plantear la pregunta. Y empezó a decir, “Bien, puede que nos hayamos equivocado”. Y yo supongo que todos nosotros... Bueno yo desde luego me senté y pensé, “puede que yo también,” porque yo simplemente había creído que encontrar hemorragia subdural y hemorragia retinal y un edema cerebral significaba síndrome del bebé sacudido.

SA: ¿Había visto usted misma un gran número de tales casos?

WS: Había visto algunos, y de hecho los había diagnosticado como síndrome del bebé sacudido. Más bien me asustó que yo simplemente había aceptado lo que me decían, así que empecé a examinar la literatura, y empecé a leer lo que estaba realmente escrito sobre este síndrome, y me di cuenta de que la base entera para este síndrome era increíblemente insegura. Después entablé un debate con Jennian y con otras personas diversas que estaban cuestionando eso, incluyendo un grupo animado e instructivo de patólogos forenses, ingenieros biomecánicos, cirujanos, radiólogos, principalmente en los Estados Unidos. Intercambiamos cartas y comentarios sobre casos y discutimos y cuestionamos todo lo que estaba escrito.

En realidad es más bien triste admitir que a mi avanzada edad ésta es la primera vez que me he vuelto absolutamente severa y rigurosa en mi examen de cualquier artículo científico para ver que la metodología sea lo bastante buena como para aceptar los hallazgos.

SA: ¿Entonces es la primera vez en que usted se da cuenta del hecho de que se puede publicar algo que no es riguroso?

WS: Bien, he sabido que puede ocurrir, sí, y he intentado ser razonablemente cuidadosa con lo que leo, y por supuesto estaba entrenada para ser cuidadosa. Pero ahora soy mucho más vigilante, y particularmente en este campo. Tanto de lo que creemos nos lo dicen y lo aceptamos –alguien nos enseña algo y decimos, “Muy bien, debe de ser verdad”, y no hacemos bastantes preguntas.

(...) Así que tenemos que seguir haciendo preguntas: “¿Es correcto? ¿Lo creo? ¿Tiene sentido?” Yo desde luego me volví consciente cuando empecé a hacer preguntas sobre esto de que, en el campo de síndrome de bebé sacudido, todo el diagnóstico depende de: “Lo creemos, lo hemos visto antes; sabemos, la mayoría cree en eso; entendemos...” Pero no: “¿Cuáles son los hechos que confirman nuestra creencia?”


SÍNDROME DEL BEBÉ SACUDIDO, una respuesta de la dr.ª Waney Squier

Escrito por sabersobresbs 28-06-2016 en dudas sobre el sbs. Comentarios (0)

La drª. Waney Squier responde a un reciente artículo in Family Law Week.


El 25 de febrero de 2010, Family Law Week publicó un artículo de John Tughan que se refería a la sentencia en Re S [2009] EWHC 2115. Hemos recibido una carta de la dr.ª Waney Squier, que es mencionada en el artículo y la sentencia.

La drª. Squier se ha ofrecido a escribir un artículo sobre este tema. Los editores de Family Law Week no consideran que éste sea un foro apropiado para discutir asuntos de desacuerdo médico complejo. En su lugar publicamos la siguiente carta de la dr.ª Squier. La propia Family Law Week no mantiene opiniones en asuntos de peritaje médico, y por tanto las opiniones expresadas son las de la dr.ª Squier.


Departamento de Neuropatología

Nivel Uno Ala Oeste

Hospital John Radcliffe

Oxford 0X2 6QY


9 de abril de 2010

Muy señor mío,

En febrero de 2010 Family Law Week publicó un análisis por el señor Tughan de la sentencia de la señora JK in Re S [2009] EWHC 2115. (Family Law Week: febrero del 2010). Agradezco la oportunidad de responder.

Las observaciones del Dr. Al-Sarraj citadas en el artículo son a la vez inexactas y poco representativas.

Yo no creo que hipoxia por sí sola cause derrame subdural tan como he señalado en numerosas ocasiones, tanto en informes para los Tribunales como en mis publicaciones académicas; es un poco más complicado que eso. Me plantearon eso durante el juicio; mi respuesta fue que yo nunca he declarado eso y no creo eso.

Estos asuntos son con mucho demasiado serios como para ser cuestiones de fe; la opinión médica no debe basarse en creencias, sino en observación empírica y revisada por otros expertos, evidencia objetiva, científica.

Es una cuestión de evidencia objetiva que los vasos sanguíneos de la duramadre infantil son inmaduros y mucho más extensos que en la vida posterior.

Es una cuestión de evidencia objetiva que la hemorragia dentro de la duramadre del joven niño es común.

Es una cuestión de evidencia objetiva que el bebé enfermo, hipóxico con ventilación puede desarrollar una coagulación sanguínea deteriorada. Esto predispone a, o exacerba, la hemorragia.


Sólo considerando la totalidad de la evidencia y la altamente compleja fisiopatología específica del joven cerebro infantil y su riego sanguíneo se puede alcanzar una opinión válida.

Fundamental en tantos de estos casos, y tan frecuentemente trivializado, es un prolongado período de hipoxia con reanimación posterior y edema cerebral. Son estas características las que distinguen a los bebés con la “tríada” (hemorragia retinal y subdural y encefalopatía) del síndrome de muerte súbita del lactante. Un estudio presentado el último mes a la American Academy of Forensic Science indica que ésos son los factores críticos asociados con hemorragia retinal. No se ha emprendido el mismo estudio con respecto a hemorragia subdural, si bien estudios multicéntricos, comparando parada cardíaca intrahospitalaria con extrahospitalaria, han confirmado los efectos devastadores sobre el cerebro de un colapso prolongado seguido de reanimación.

También discuto la afirmación de que yo soy la única de 40-44 neuropatólogos en este país que mantienen esa creencia. No sólo, como he indicado arriba, no sostengo esa creencia, sino que la estadística es engañosa. Que yo sepa, sólo hay 5 neuropatólogos que participen regularmente en el estudio del cerebro infantil en escenarios forenses: esto se refleja en su asistencia a un encuentro en el Colegio de Patólogos en Diciembre de 2009. Entre estos 5 sólo dos de nosotros dedicamos una parte significante de nuestra práctica diagnóstica diaria al estudio de cerebros de bebés muertos dentro de todo el espectro de enfermedades naturales. Esta ha sido mi práctica principal durante 30 años. Los demás no poseen tal experiencia diaria. Estaba claro desde el encuentro en el Colegio que existe una considerable divergencia de opinión y que yo no estoy en absoluto sola en mis opiniones. Los otros más o menos 35 neuropatólogos no han sido encuestados, que yo sepa, ni tendrían una experiencia suficiente en lesión cerebral pediátrica y la literatura en veloz desarrollo como para formarse una opinión objetiva.

Se me acusa de aferrarme a una hipótesis; por el contrario mis criterios, compartidos por cientos a lo largo del mundo, continúan evolucionando. Están basados en la incontrovertible evidencia proporcionada por el tejido que veo diariamente en los portaobjetos del miscroscopio y formada por investigación y examen crítico de la literatura científica. Lo que es asombroso es que la “opinión médica general” ha permanecido justo eso, opinión; apoyada no por evidencia sino por cuarenta años de repetición.

La sacudida como causa de hemorragia subdural no ha sido apoyada por investigación biomécanica; ya en 1988 Duhaime escribió ““síndrome de bebé sacudido” es un nombre inapropiado, implicando un mecanismo de lesión que no responde mecánicamente a los resultados radiográficos o patológicos”. Es inconsistente con la anatomía de la cabeza infantil y, a pesar de una estimación de 70.000 casos diagnosticados en el Reino Unido y E.E.U.U., nunca se ha presenciado independientemente que cause el colapso de un bebé previamente sano. El sostén principal de la hipótesis es la prueba por confesión.

Si no es sacudida, entonces debe considerarse el impacto. Si no hay evidencia de impacto o violencia (autopsia significa ver por uno mismo), entonces esta consideración deber ser clasificada, pragmáticamente, con todos las otras causas posibles de colapso y de acuerdo a los hechos del caso concreto.

Cualquier intento de los tribunales para simplificar estos asuntos llevará a malentendidos. Las dificultades de presentar evidencia científica en los tribunales han sido discutidas por Tuerckheimer, que subraya “las tensiones que prosperan cuando ciencia y justicia penal se encuentran” y expresamente que “Porque está totalmente construido por y depende de peritaje médico, el Síndrome del Bebé Sacudido (SBS) plantea de una forma cruda los problemas que surgen cuando la ciencia deja atrás a la ley...”

Se han hecho avances en la última década. Hoy en día, como el señor Tughan observa correctamente, la “tríada” ya no se acepta como diagnóstico de lesión no accidental sino que es considerada en su lugar “como una mera hipótesis.” La jueza King está igualmente en lo cierto al reconocer que todavía no conocemos todo el abanico de causas naturales y accidentales para la tríada.

Mientras tanto, continuaré esforzándome por “lanzar luz en rincones que estaban... oscuros.”

Si los abogados son reacios a cuestionar una opinión que sólo está convalidada por repetición, o a profundizar bajo los temas legales y explorar la ciencia, entonces habrá errores judiciales. Y las lanzas y flechas seguirán apuntando a los mensajeros.


Se despide atentamente

Drª. Waney Squier

Neuropatóloga especialista