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CONVERSANDO CON LA DR.ª WANEY SQUIER

Esto es un extracto del blog “Conversations with Pathologists”, en www.pathsoc.org/conversations, un conjunto de entrevistas realizadas por Sue Armstrong a diversos patólogos forenses e incluidas después en el libro de la misma autora, “A Matter of Life and Death: Inside the Hidden World of the Pathologist”.


Por respeto a los derechos de la autora, sólo recogemos algunos breves párrafos de la entrevista a la dr.ª Waneu Squier.


Waney Squier

Neuropatóloga pediátrica especialista del hospital John Radcliffe, Oxford

Fecha de la entrevista: 10 de octubre del 2007


(...) Creo que son los médicos que sienten que consiguen tanta buena información de todas nuestras sofisticadas técnicas –todos nuestros escáneres de IRM– que no necesitan hacer una autopsia. Y el Alder Hay quizás sólo como que los justificó en ese sentimiento, “Bien, no queremos pedir autopsias, no son muy agradables.”

Se concede mucha menos importancia a las autopsias en la formación médica, también. No se espera que los estudiantes de medicina las hagan, o vayan y vean, creo, más de una o dos. [La actitud parece ser que] hemos pasado a ser capaces de usar una investigación mucho más sofisticada, y que la autopsia es una manera de mirar a la patología un poco obsoleta, más bien horrible.

Creo que están completamente equivocados. Quiero decir que yo odio hacer autopsias, siempre lo he odiado, pero la información que conseguimos es completamente inestimable. Estoy muy interesada en qué causa hemorragias subdurales en bebés en este momento, y he repasado varios artículos hace poco... Hay un montón enorme de ellos, y si retrodeces al material que fue escrito en 1905 es fantástico, porque entonces se hacían autopsias en cada caso, se hacían con enorme detalle, y se describían con gran detalle. Habría escrita una serie de unas 700 autopsias – eso es una cantidad enorme de información.

(...) Un montón de mi información sobre los antecedentes de lo que yo entiendo sobre hemorragia subdural ha venido de examinar la literatura realmente antigua, y todo está ahí. (...) ...es anatomía detallada. IRM nos da tanta información, pero es ver realmente la estructura a simple vista y después examinarla bajo el microscopio lo que realmente nos enseña tanto.

(...)...la buena, anticuada patología observacional tiene un montón tan grande de cosas que ofrecer.

(...) Y hemos olvidado un montón. Sabíamos un montón entonces, pero todos esos artículos han quedado enterrados. He escrito una evaluación que fue criticada sobre la base de que estoy usando información de la década de 1930 –“Hemos avanzado desde entonces...” Bien, espera, ¡no hemos avanzado! Porque entonces la buena patología, observacional, descriptiva era el lecho de roca absoluto de lo que sabíamos. Y lo hemos olvidado, nos hemos alejado, y creemos que sabemos más. Bien, no sabemos más, porque estamos perdiendo cosas con algunas de nuestras nuevas investigaciones. Si bien las imágenes son tan buenas, no nos dan la misma cantidad de información.


SA: Digame, ¿cuándo empezó su fascinación con la historia de las hemorragias subdurales, y cuás es la imagen que está surgiendo?

WS: Bueno, yo llegué a esto a causa del número creciente de casos de “síndrome de bebé sacudido” –que es identificado habitualmente sobre la base de encontrar una hemorragia subdural en un escáner. Nuestra comprensión del síndrome de bebé sacudido se basa en un artículo que fue publicado en 1971, donde un pediatra decía, “Cielos, apuesto a que si sacudes a un bebé podrías conseguir una hemorragia subdural desgarrando los vasos que drenan del cerebro a la duramadre.” Basó eso en algún trabajo con animales que había sido realizado en estudios de accidentes de tráfico de pacientes que habían tenido hemorragias subdurales pero no habían sufrido impacto –sólo había tenido un lesión por latigazo.

Así pues hicieron esos estudios en animales y encontraron que sí, que podían obtener hemorragias subdurales en animales si los sometían a “latigazo”. Pero las fuerzas eran enormes, y la mayoría de esos animales tenían cuellos rotos también. Este pediatra pensó: “Bien, puede que si sacudes a un bebé puedas conseguir también lo mismo,” y escribió el artículo. El cirujano que estaba implicado en la investigación en realidad lo llamó y le dijo, “Creo que no puedes hacer eso. No puedes extrapolar de animales adultos a bebés humanos.” Y él o bien no entendió, o no quiso entender y siguió adelante y publicó el artículo.

Entonces simplemente fue aprovechado por la población pediátrica que dijo, “Eh, tenemos una explicación. ¡Brillante!” El síndrome de bebé sacudido había nacido, y todavía es creído.

SA: ¿Fue así de endeble –fue realmente así de endeble, la base de eso?

WS: Absolutamente. Y después se publicaron cientos de artículos. “Tenemos el síndrome de bebé sacudido, porque tenemos un niño con una hemorragia subdural, y hemorragias retinales. Los padres no saben qué ha pasado, por lo tanto, debe de haber sido sacudido.” O, “los padres dicen que se cayó de la cama; sabemos que eso no puede dañar a un bebé, debe de haber sido sacudido.” Así entonces dicen: “Bien, sabemos que ha sido sacudido porque tiene esas características. Y sabemos que la sacudida ocasiona esas características,” y entras en un razonamiento circular.

Fue Jennian Geddes la primera que dijo: “Esperen, no estamos seguros de que esto es lo que ocurre. No estamos seguros de que estos vasos estén realmente desgarrados.” Porque si desgarraras esos vasos conseguirías una hemorragia masiva –como las que vemos en niños que caen de árboles o están implicados en accidentes de tráfico. Tienes un gran coágulo sanguíneo. Eso es no es lo que ves en el síndrome del bebé sacudido. Ella empezó a pensar en otras posibles explicaciones.

SA: ¿Y es una patóloga, una doctora, o qué?

WS: Es una neuropatóloga que ya está retirada desde entonces.

Ahora es cuando volví a la vieja literatura y examiné todas las hemorragias subdurales relacionadas con el parto. Y Jeanne-Claudie Larroche, por ejemplo, que me enseñó un montón de la neuropatología que aprendí cuando estaba empezando, había examinado 700 autopsias y ella no describió una sola vena puente desgarrada. [una vena puente es una de esas venas que va desde el cerebro a la duramadre y se cree que se desgarra cuando sacudes a un bebé.] Ella no describió una sola vena puente desgarrada en una hemorragia subdural relacionada con el parto. Y Cushing, escribiendo en 1905, operaba a esos bebés, y después hacía las autopsias si morían, y él dijo que sólo había visto dos vasos desgarrados. Y cuando los vio no podía estar seguro [de lo que había ocurrido] porque estaban tan congestionados. Pero toda esa información ha quedado enterrada.

Los buenos estudios observacionales no han confirmado la hipótesis de que esas venas puentes se desgarren, por lo tanto tenemos que buscar algo diferente. Eso es por lo que ahora estoy muy interesada en examinar la estructura de la duramadre para ver si hay una razón por la que la sangre podría volver de la duramadre al espacio subdural en bebés de unos tres o cuatro meses de edad. Ese es un grupo de poca edad muy especial y uno que representa la mayor parte de los casos que aparecen con hemorragias subdurales sin fracturas, sin contusiones, sin todas esas otras lesiones horrendas que los bebés tienen cuando han sido golpeados por sus padres, o cuidadores o canguros o cualquiera.

Es un campo de investigación absolutamente fascinante –investigar todas las muestras que estamos consiguiendo: mirar en el microscopio y ver si podemos identificar anormalidades en los canales de flujo sanguíneo en la duramadre en bebés de hasta tres meses de edad. Y de hecho hay cambios en la maduración. La duramadre cambia entre los dos y tres meses, y entre tres meses y después. El cráneo cambia. En bebés pequeños el cráneo es blando y los huesos no están fusionados. Cuando envejeces, alrededor de los nueve meses, tu cráneo se vuelve rígido y se calcifica de modo que tienes una caja sólida. Pero antes de eso, si pegas a un bebé en la cabeza, puedes no tener una fractura porque el hueso simplemente se dobla. Al doblarse puede dañar el cerebro, puede desgarrar vasos sanguíneos, puede causar toda clase de lesiones. Pero puede que después vuelva a su posición y tienes un bebé que parece completamente normal, pero de hecho ha sido golpeado en la cabeza. Así que hay un montón de cosas que son muy diferentes...

SA: ¿Pero eso indicaría seguramente que es una lesión no accidental?

WS: Bueno, podría ser una lesión no accidental sin ninguna marca. Así puedes tener bebés que tienen daños dentro de la cabeza, y puedes decir, “Esto podría ser impacto, incluso si no tenemos fracturas o contusiones”, porque en un bebé joven todo es diferente.

SA: Pero ¿puede ocurrir también espontanéamente...? ¿O qué está sugiriendo? ¿Que todavía parece indicar una lesión no accidental, pero que la sacudida no es necesariamente el mecanismo?

WS: Creo que puede ser una lesión no accidental, pero pienso que debemos ser realmente cuidadosos. Bebés que tienen hemorragias hacia la época del parto no parecen tenerlas como resultado de venas puente desgarradas –no es ese tipo de trauma. Algo diferente está pasando. Son cambios en la presión en la cabeza. Y creo que lo mismo puede ocurrir a bebés de unos tres meses de edad. Por ejemplo, si se atragantan con un alimento inmediatamente cierran sus vías respiratorias; se esforzarán y respirarán contra una vía respiratoria cerrada, o alguien vendrá y los reanimará, y eso puede cambiar la presión en la cabeza. Y creo que el mismo mecanismo podría establecerse cuando tenemos bebés en el período neonatal. Por lo tanto creo que hay un montón de mecanismos diferentes que podrían causar sangrado espontáneo (o no espontáneo) en la duramadre en bebés en este grupo de poca edad –tres o cuatro meses de edad- que no necesariamente implican que haya habido trauma, y por supuesto no necesariamente trauma intencionado.

SA: ¿Cómo se enredó en esto? Porque, quiero decir, usted dice que fue hace tiempo que la literatura original estaba escrita. ¿Cómo se vio alcanzada en ese gran debate?

WS: Ocurrió porque estaba leyendo el trabajo que Jennian Geddes había hecho en el 2000 cuando planteó la cuestión. Bueno, ante todo lo que hizo fue un estudio de neuropatología fantástico –examinó 50 casos de niños que se suponían lesionados de modo no accidental, y lo publicó. Era la serie más larga nunca publicada, y era simplemente un estudio descriptivo muy bueno mostrando que la mayor parte de estos bebés no tienen los marcadores en el cerebro que usaríamos para diagnosticar trauma en cerebros adultos. Todo lo que tienen es edema y falta de riego sanguíneo en el cerebro, y ella empezó a hacer unas pocas preguntas. “Bien, ¿cuántos de ellos son trauma? ¿Y es el trauma lo que está causando sólo un pequeño daño en el tronco del encéfalo, que es donde está todo el control de la función respiratoria, y eso causa que el bebé deje de respirar y después el cerebro se hincha como una especie de efecto posterior de qué?

Ella sugirió que quizá la sangre viene de la propia duramadre. Fue la primera persona en plantear la pregunta. Y empezó a decir, “Bien, puede que nos hayamos equivocado”. Y yo supongo que todos nosotros... Bueno yo desde luego me senté y pensé, “puede que yo también,” porque yo simplemente había creído que encontrar hemorragia subdural y hemorragia retinal y un edema cerebral significaba síndrome del bebé sacudido.

SA: ¿Había visto usted misma un gran número de tales casos?

WS: Había visto algunos, y de hecho los había diagnosticado como síndrome del bebé sacudido. Más bien me asustó que yo simplemente había aceptado lo que me decían, así que empecé a examinar la literatura, y empecé a leer lo que estaba realmente escrito sobre este síndrome, y me di cuenta de que la base entera para este síndrome era increíblemente insegura. Después entablé un debate con Jennian y con otras personas diversas que estaban cuestionando eso, incluyendo un grupo animado e instructivo de patólogos forenses, ingenieros biomecánicos, cirujanos, radiólogos, principalmente en los Estados Unidos. Intercambiamos cartas y comentarios sobre casos y discutimos y cuestionamos todo lo que estaba escrito.

En realidad es más bien triste admitir que a mi avanzada edad ésta es la primera vez que me he vuelto absolutamente severa y rigurosa en mi examen de cualquier artículo científico para ver que la metodología sea lo bastante buena como para aceptar los hallazgos.

SA: ¿Entonces es la primera vez en que usted se da cuenta del hecho de que se puede publicar algo que no es riguroso?

WS: Bien, he sabido que puede ocurrir, sí, y he intentado ser razonablemente cuidadosa con lo que leo, y por supuesto estaba entrenada para ser cuidadosa. Pero ahora soy mucho más vigilante, y particularmente en este campo. Tanto de lo que creemos nos lo dicen y lo aceptamos –alguien nos enseña algo y decimos, “Muy bien, debe de ser verdad”, y no hacemos bastantes preguntas.

(...) Así que tenemos que seguir haciendo preguntas: “¿Es correcto? ¿Lo creo? ¿Tiene sentido?” Yo desde luego me volví consciente cuando empecé a hacer preguntas sobre esto de que, en el campo de síndrome de bebé sacudido, todo el diagnóstico depende de: “Lo creemos, lo hemos visto antes; sabemos, la mayoría cree en eso; entendemos...” Pero no: “¿Cuáles son los hechos que confirman nuestra creencia?”


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